推進(jìn)我國醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，是奮力解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂的必然選擇，也是新時(shí)代深化醫(yī)保改革的目標(biāo)方向。9月10日，國務(wù)院新聞辦公室舉行“推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會(huì)，國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹了相關(guān)情況。
覆蓋面從小到大，保障水平從低到高，管理服務(wù)從有到優(yōu)
國家醫(yī)保局局長章軻表示，國家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央重大決策部署，大力弘揚(yáng)三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)醫(yī)保制度頂層設(shè)計(jì)，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保覆蓋面從小到大、保障水平從低到高、管理服務(wù)從有到優(yōu)的轉(zhuǎn)變，持續(xù)提升人民群眾獲得感。
堅(jiān)持制度建設(shè)，規(guī)范完善醫(yī)保體系。建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重梯次減負(fù)的基本醫(yī)療保障制度，制定醫(yī)保待遇清單，統(tǒng)一全國醫(yī)保藥品目錄，推動(dòng)全國范圍內(nèi)醫(yī)保制度、政策和保障范圍規(guī)范統(tǒng)一。穩(wěn)步提高醫(yī)保的籌資水平，健全參保長效機(jī)制，基本醫(yī)保年度參保率穩(wěn)定在95%左右。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別穩(wěn)定在80%和70%左右。
堅(jiān)持人民至上，提升保障內(nèi)涵質(zhì)量。鞏固提升住院保障水平，開展門診慢特病保障，全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，合并實(shí)施職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金共濟(jì)能力，落實(shí)積極生育支持措施。加快健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，建立防范化解因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)長效機(jī)制，穩(wěn)步推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。
堅(jiān)持深化改革，增進(jìn)群眾健康福祉。制度化常態(tài)化開展藥品耗材集采，創(chuàng)新目錄準(zhǔn)入談判，目錄內(nèi)藥品達(dá)3088種，覆蓋常用藥和特殊疾病、罕見病用藥，新藥好藥相繼納入目錄。深化醫(yī)保支付方式改革，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、規(guī)范診療行為。
堅(jiān)持?jǐn)?shù)智賦能，增強(qiáng)運(yùn)行管理能力。建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)規(guī)范化管理。開展掛網(wǎng)藥品價(jià)格治理，強(qiáng)化醫(yī)藥價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測與處置，推進(jìn)定點(diǎn)藥店藥品價(jià)格監(jiān)測比價(jià)。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，持續(xù)開展飛行檢查和專項(xiàng)整治，深化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)應(yīng)用。
堅(jiān)持服務(wù)導(dǎo)向，優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)。健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系，將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保結(jié)算范圍。搭建醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳和手機(jī)APP，推行醫(yī)保碼、移動(dòng)支付。加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算，有序擴(kuò)大跨省直接結(jié)算病種范圍。優(yōu)化參保繳費(fèi)、轉(zhuǎn)移接續(xù)、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)。
力爭“高效辦成一件事”，以暖心服務(wù)利企便民
“今年以來，國家醫(yī)保局貫徹落實(shí)國務(wù)院有關(guān)文件的精神，將‘高效辦成一件事’理念融入醫(yī)療保障工作，以暖心服務(wù)利企便民。”國家醫(yī)保局副局長顏清輝介紹，目前，重點(diǎn)事項(xiàng)辦理時(shí)間明顯縮短，流程大幅壓減，形式更加靈活。
一方面，參保群眾服務(wù)體驗(yàn)越來越好。比如，各地醫(yī)保部門通過數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)了新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明就可以在線上參保，參保繳費(fèi)的平均時(shí)長從年初的28.7個(gè)工作日壓減到6.4個(gè)工作日。新生兒出院以后就能直接報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用。
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶從“個(gè)人獨(dú)享”變?yōu)椤凹胰斯蚕怼薄Ｂ毠めt(yī)保只需線上申請并綁定父母、子女、配偶以及其他近親屬，醫(yī)保的個(gè)人賬戶就能夠共用。目前，各地正在抓緊推進(jìn)這項(xiàng)工作。今年1—7月，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)金額達(dá)227億元；預(yù)計(jì)到今年年底，各地將實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶的省內(nèi)共濟(jì)，明年起將探索推動(dòng)跨省共濟(jì)。
跨省直接結(jié)算門診慢特病將從5種增加到10種。為滿足群眾對更加便捷的異地就醫(yī)需求，國家醫(yī)保局計(jì)劃在原有5種病種基礎(chǔ)上再新增慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、冠心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎等5個(gè)病種。今年年底前，全國每個(gè)區(qū)縣都將至少有一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供新增病種的跨省直接結(jié)算。另外，職工生育津貼平均申領(lǐng)周期也縮短到10個(gè)工作日內(nèi)。
另一方面，醫(yī)保賦能醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展措施越來越實(shí)。國家醫(yī)保局取消了藥品賦碼公示環(huán)節(jié)，常態(tài)化受理投訴申訴，藥品賦碼周期由每月一次縮短到每周一次。同時(shí)指導(dǎo)各地統(tǒng)一招采信息系統(tǒng)和產(chǎn)品信息標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)藥產(chǎn)品掛網(wǎng)申請辦理周期壓縮到15個(gè)工作日內(nèi)。為緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營資金壓力，將“及時(shí)結(jié)算合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”作為硬性條件，簡化結(jié)算環(huán)節(jié)，全國超九成的統(tǒng)籌地區(qū)已能實(shí)現(xiàn)按月及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保部門將繼續(xù)落實(shí)基金預(yù)付機(jī)制，年初支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且向醫(yī)保政策執(zhí)行好的機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜。
醫(yī)保支付改革降低群眾負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理
黨的二十屆三中全會(huì)《決定》提出，“深化醫(yī)保支付方式改革”，“促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”。
“國家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。”國家醫(yī)療保障局副局長李滔介紹，改革后總體實(shí)現(xiàn)了4個(gè)轉(zhuǎn)變：一是醫(yī)保向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)從按項(xiàng)目付費(fèi)到按病種病組付費(fèi)轉(zhuǎn)變；二是醫(yī)保基金結(jié)算從原來的“后付制”向現(xiàn)在的“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變；三是從手工審核向大數(shù)據(jù)運(yùn)用轉(zhuǎn)變；四是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給從粗放管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。李滔表示，醫(yī)保部門全面落實(shí)“總額預(yù)算、考核監(jiān)督、結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的管理機(jī)制，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、合理用藥、提高效率、控制成本，整體降低了參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
近期，國家醫(yī)保局出臺了按病種病組打包付費(fèi)的2.0分組方案，進(jìn)一步優(yōu)化了醫(yī)保按病種病組付費(fèi)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和配套政策，著重明確了特例單議、預(yù)付金制度、意見收集反饋等多項(xiàng)新的工作機(jī)制。
李滔表示，下一步，國家醫(yī)保局將聚焦群眾急難愁盼，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。一是建立住院按病種病組付費(fèi)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，更加科學(xué)精準(zhǔn)地提高醫(yī)保基金支付效率。二是健全多元復(fù)合的支付體系，探索符合門診、緊密型醫(yī)共體等醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。三是加強(qiáng)與衛(wèi)生健康等部門的協(xié)同和聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，共同維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益。
加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，今年全年檢查機(jī)構(gòu)數(shù)量將超過去5年總和
醫(yī)保基金安全可持續(xù)是醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)。黨的二十屆三中全會(huì)《決定》提出，“加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管”。顏清輝介紹，在這方面，今年以來，國家醫(yī)保局重點(diǎn)抓好三方面工作。
第一，堅(jiān)持嚴(yán)打嚴(yán)查。持續(xù)加大飛行檢查力度，截至目前，共檢查30個(gè)省份的432家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，預(yù)計(jì)今年全年檢查機(jī)構(gòu)數(shù)量將超過過去5年的總和。今年更加注重發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，已通過“糖化血紅蛋白”篩查線索查實(shí)并追回醫(yī)保基金近6000萬元，通過“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索追回醫(yī)保基金近1400萬元。
第二，堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)。用好自查自糾，在國家醫(yī)保局飛檢開始前，組織全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對照問題清單開展自查自糾，截至目前，各級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已退回醫(yī)保資金約30億元。用好約談引導(dǎo)，對違規(guī)藥店進(jìn)行約談，督促整改，已公開曝光一些醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為，強(qiáng)化了警示震懾效應(yīng)。
第三，堅(jiān)持標(biāo)本兼治。探索建立醫(yī)保支付資格管理辦法，采取類似“駕照扣分”的方式，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行記分，警示教育醫(yī)務(wù)人員自覺遵守診療規(guī)范。完善醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員工作機(jī)制，健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，2022年以來，全國共發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)2422人次，獎(jiǎng)勵(lì)金額368萬元。
《 人民日報(bào) 》（ 2024年09月11日 07 版）
