人民網北京5月30日電 （記者喬業瓊）日前，國家醫保局曝光10起定點零售藥店違法違規典型案例，涉及套取或違規使用醫保基金共計5770149.21元。目前，損失的醫保基金已全部追回，并解除相關藥店的醫保定點服務協議。
本次曝光的10起案例涉及將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品銷售、偽造處方或無處方藥品銷售、超醫保支付限定藥品銷售、利用醫保電子憑證二維碼截圖遠程刷卡購藥并販賣、為非定點零售藥店進行醫保費用結算、將醫保結算設備改變使用場地等違法違規行為。具體內容如下：
一、吉林省白城市同春和醫藥連鎖有限公司違法違規案
2021年5月，吉林省白城市公安局將同春和醫藥連鎖有限公司涉嫌串換藥品的線索移交給白城市醫療保障局。經查，同春和醫藥連鎖有限公司通過串換藥品在白城市轄區實際套取醫保基金2538544.66元。依據《中華人民共和國社會保險法》和《貳零貳零年度白城市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、對白城市同春和醫藥連鎖有限公司下達處罰決定書，拒付其違法違規使用的醫保基金2538544.66元；2、解除該藥店醫保定點服務協議，三年內不再受理其醫保定點申請。
二、黑龍江省綏化市蘭西縣康彤大藥房有限公司違規案
2021年7月，黑龍江省綏化市蘭西縣醫療保障經辦服務中心對蘭西縣康彤大藥房有限公司進行了日常檢查，通過比對店內銷售系統和醫保系統、走訪購藥患者等方式，發現該藥店涉嫌違規使用醫保基金。經核實，蘭西縣康彤大藥房有限公司存在售出藥品時，未能實現信息的真實、準確、完整，未能做到賬賬相符、賬實相符，存在留置參保人員社會保障卡等問題，涉及違規使用醫保基金58715.65元。依據《蘭西縣醫療保障定點零售藥店服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、拒付該藥店違規使用的醫保基金58715.65元；2、解除該藥店醫保定點服務協議。
三、江蘇省南通市北京同仁堂南京藥店有限責任公司南通店違規案
2021年2月，江蘇省南通市醫療保障局在日常稽核中發現，北京同仁堂南京藥店有限責任公司南通店利用醫保電子憑證二維碼截圖遠程刷卡購藥并販賣，涉及違規使用醫保基金240528.2元。依據《南通市基本醫療保險定點零售藥店服務協議（貳零貳壹版）》和《南通市醫療保險基金及醫療服務行為管理暫行辦法》，當地醫保部門處理結果如下：1、責令該藥店退回違規使用的醫保基金，并扣除違約金200000元；2、解除該藥店醫保定點服務協議。目前，損失的醫保基金240528.2元已全部追回，違約金200000元已全部上繳。
四、浙江省好心情大藥房連鎖有限公司杭州杭海路店違法違規案
2020年12月，經浙江省杭州市醫療保障管理服務中心（杭州市醫療保障稽查支隊）調查，發現在2018年11月至2019年8月期間，浙江好心情大藥房連鎖有限公司杭州杭海路店員工柯某利用其本人醫保卡以及收集的參保人員汪某某、葉某某、陳某某等人醫保卡或微信電子社保卡二維碼，虛假結算醫保費用，涉及違法違規使用醫保基金171088.44元。依據《中華人民共和國社會保險法》《杭州市基本醫療保險服務協議書（零售藥店）》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》和《浙江省醫療保障局 浙江省公安廳關于做好醫療保障領域欺詐案件移送和查處工作的通知》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該藥店違法違規使用的醫保基金171088.44元，并扣除二倍違約金342176.88元；2、解除該藥店醫保定點服務協議，三年內不再受理其醫保定點申請；3、將案件線索移送當地公安機關立案查處。
五、福建省寧德市福安市康康醫藥有限公司違規案
2021年5月，福建省寧德市醫保部門在對福安市康康醫藥有限公司檢查中發現，該藥店醫保系統銷售金額比該公司藥品進銷存臺賬資金多出170086元。經查，該藥店存在利用參保人空刷醫保卡套取醫保基金的行為，涉及違規使用醫保基金170086元。依據2021年《寧德市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、責令該藥店退回違規使用的醫保基金；2、對該藥店一次記12分，終止醫保服務協議，三年內不再受理其醫保定點申請。目前，損失的醫保基金170086元已全部追回。
六、河南省鄭州市中牟縣新向民醫藥連鎖有限公司萬勝路店等三家藥店違規案
2021年3月，河南省鄭州市中牟縣醫療保障局收到舉報線索，反映新向民醫藥連鎖有限公司萬勝路店、建設路店、新華店存在顧客刷醫保卡購買保健品、生活用品等違規情況。經查，上述三家藥店存在工作人員推銷保健品和生活用品并讓醫保患者刷醫保卡消費等違規行為，涉及違規使用醫保基金60600元。依據《鄭州市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、責令上述三家藥店退回違規使用的醫保基金，扣除2021年度質量保障金；2、責令新向民醫藥連鎖有限公司進行內部整頓，并限期報送整頓報告；3、中止新向民醫藥連鎖有限公司上述三家分店醫保結算，解除醫保定點服務協議。目前，損失的醫保基金60600元已全部追回。
七、重慶市銅梁區舊縣鎮曾令江藥店違法違規案
2021年11月，重慶市銅梁區醫療保障局收到群眾舉報線索，反映江岸大藥房重慶市銅梁區舊縣鎮曾令江藥店涉嫌欺詐騙取醫保基金。重慶市銅梁區醫保局對該藥店進行現場檢查時發現，該藥店擅自利用銅梁區曾令龍診所醫保POS機（服務終端）將其藥店銷售的藥品納入醫保統籌基金進行結算，確認該藥店存在通過欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫保基金62572.56元。依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》和《重慶市醫療保障醫療機構醫療服務協議（貳零貳零年度）》，當地醫保部門處理結果如下：1、責令曾令江藥店退回違法違規使用的醫保基金，并處二倍罰款；2、解除曾令江藥店醫保定點服務協議，將該藥店的違規情況在信用重慶官網上進行公示；3、解除曾令龍診所醫保服務協議，同時將該診所違規問題移交銅梁區衛生健康委。目前，損失的醫保基金62572.56元已全部追回，二倍罰款125145.12元已全部收繳。
八、西藏自治區昌都市芒康縣仁一濟大藥房違法違規案
2021年1月，西藏自治區昌都市醫療保障局根據自治區醫療保障局移交線索進一步調查，發現昌都市芒康縣仁一濟大藥房（昌都市卡若區仁一濟大藥房芒康縣分店）為鄰近的朵顏日化店提供刷卡服務套取醫保基金，涉及違法違規使用醫保基金13398.8元。依據《中華人民共和國社會保險法》，當地醫保部門處理結果如下：1、責令該藥房退回違法違規使用的醫保基金，并處騙取金額二倍行政罰款；2、對該藥房下發整改通知書，要求該藥房自2021年2月起將每次入庫單報芒康縣醫保局進行備案，以便督查檢查。目前，損失的醫保基金13398.8元已全部追回，二倍行政罰款26797.6元已全部收繳。
九、陜西省西安市康健醫藥連鎖有限公司西北三路店違法違規案
2020年，陜西省醫療保障局收到舉報線索，反映西安市康健醫藥連鎖有限公司西北三路店涉嫌醫保卡套現。陜西省醫保局將該線索移交至西安市醫保局深入調查。經核實，該藥店存在偽造處方、無處方違規銷售等問題，涉及違法違規使用醫保基金243380元。依據《中華人民共和國社會保險法》和《西安市醫療保險定點零售藥店服務協議書》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該藥店違法違規使用的醫保基金，扣除2020年度服務保證金，在西安市蓮湖區范圍內進行通報批評，自2021年2月開始終止該藥店醫保定點服務協議；2、西安市蓮湖區醫保局向公安蓮湖分局移交該藥店代刷醫保卡套現的相關線索及調查處理結果。目前，損失的醫保基金243380元已全部追回。
十、新疆生產建設兵團第八師石河子市綠珠大藥房連鎖有限公司五分店違法違規案
2021年2月，新疆生產建設兵團第八師石河子市醫療保障局對綠珠大藥房連鎖有限公司五分店進行日常稽核，依法依規調閱資料及視頻錄像進行檢查。經查，石河子市綠珠大藥房連鎖有限公司五分店在2020年10月至2021年1月期間，存在超醫保支付限定售藥、超量售藥、無處方售藥、處方開具不規范等問題，涉及違法違規使用醫保基金2211234.9元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》和《第八師石河子市基本醫療保險門診特殊慢性病協議藥店補充條款》，當地醫保部門處理結果如下：1、責令該藥店退回違法違規使用的醫保基金；2、解除該藥店門診大病醫保定點服務協議。目前，損失的醫保基金2211234.9元已全部追回。
上述定點零售藥店的違法違規行為違反了相關法律法規，造成了醫保基金損失，擾亂了國家醫療保障管理秩序，危害了人民群眾醫療保障的切身利益，依法依規予以嚴肅處理。
國家醫保局提醒廣大定點零售藥店的管理和工作人員，必須嚴格遵守醫療保障法律、法規、規章、有關政策及定點零售藥店醫療保障服務協議，按照規定向參保人員提供醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務，更好地保障廣大參保人員權益，共同維護醫保基金安全。
