這是一場醫(yī)改阻擊戰(zhàn)中的“絕地反擊”——人均醫(yī)療費用約為全國平均水平一半；醫(yī)保報銷比例不斷提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金卻從收不抵支到連續(xù)8年盈余；醫(yī)藥總收入增幅明顯放緩，醫(yī)院工資總額卻增長3.08倍。

9年多時間，三明醫(yī)改持續(xù)突破，直逼虛高藥價、過度診療，破立并舉，系統(tǒng)推進，撕開醫(yī)改“世界性難題”的一道口子，成為中國醫(yī)改“標(biāo)桿”。

“狙擊”虛高藥價 三醫(yī)聯(lián)動率先“突圍”

一路走來，三明醫(yī)改在摸索中前進，始終不忘初心，把以人民健康為中心作為改革底線。

三明市副市長張元明介紹，2012年至今，三明醫(yī)改共經(jīng)歷了三個階段：整治以賺錢為中心，推進以治病為中心、探索以健康為中心。

一年藥品耗材收入占比超60%——曾經(jīng)，這座中國東南的工業(yè)小城醫(yī)療費用每年呈兩位數(shù)增長，醫(yī)保基金曾經(jīng)面臨“穿底”風(fēng)險。

高藥品耗材收入占比的背后是不合理的醫(yī)藥與醫(yī)療體制，藥品耗材在流通過程中層層加價，很多類似藥品使用商用名、化學(xué)名、通用名等多個名字，并采用不同規(guī)格、劑型，致使價格混亂，負(fù)擔(dān)壓給群眾與醫(yī)保。

藥品不為治病、醫(yī)生不為看病、醫(yī)院不為公益。三明醫(yī)改以“虛高藥價”為“狙擊點”，燒起了改革的“第一把火”。

三明市醫(yī)保局局長徐志鑾介紹，通過在全市范圍內(nèi)推行醫(yī)院藥品耗材零加成銷售、執(zhí)行“兩票制”、實行“一品兩規(guī)”、集中帶量采購等，對重點藥品使用情況實時監(jiān)控，嚴(yán)控過度診療，三明市的藥品價格和醫(yī)療費用在改革后很快實現(xiàn)“斷崖式”下降。

以“兩票制”為例，三明在藥品和醫(yī)用耗材采購中，藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，減少了中間流通環(huán)節(jié)，有效遏制了層層加價現(xiàn)象。

打響醫(yī)改“第一槍”后，三明市很快借助治藥控費騰出的改革空間，系統(tǒng)推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域的“三醫(yī)聯(lián)動”，同步推動藥品降價、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保支付等領(lǐng)域改革，并在全國率先把分散在各個部門的醫(yī)保職能整合為醫(yī)療保障基金管理中心，承擔(dān)藥品限價采購與結(jié)算，增強議價能力，以醫(yī)保支付為杠桿，有力地撬動了醫(yī)務(wù)人員薪酬體制改革等一系列“硬骨頭”。

“自2013年以來，累計57.39億元轉(zhuǎn)化為醫(yī)院收入。”徐志鑾說，全市對8421項醫(yī)療服務(wù)項目進行價格調(diào)整，9次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，由醫(yī)保基金全額承擔(dān)。同時，推進按疾病診斷相關(guān)分組付費、按病種分值付費等精細(xì)付費方式，讓群眾看好病、少花錢，進一步規(guī)范醫(yī)療行為。

“2020年醫(yī)院工資總額15.57億元，比改革前的2011年增長了3.08倍。”張元明說，三明采取公立醫(yī)院工資總額制度，全員目標(biāo)年薪制、年薪計算工分制等改革措施，提高了公立醫(yī)院人均收入，讓白衣天使在陽光下拿著體面收入。

占領(lǐng)“健康”高地 向“治未病”發(fā)起“總攻”

“現(xiàn)在每天都在吃高血壓藥。”48歲的陳家凎患有遺傳性高血壓病，曾經(jīng)作為建檔立卡戶的他總是吃一段時間藥就停掉，因為負(fù)擔(dān)不起每天吃藥的經(jīng)濟支出。

現(xiàn)在，陳家凎會定期到沙縣區(qū)夏茂鎮(zhèn)中心醫(yī)院領(lǐng)免費的降壓藥，有時候來不及領(lǐng)，醫(yī)院工作人員會把藥送到家里。

“這在三明不是個例。”徐志鑾介紹，三明對已確診的高血壓、糖尿病和嚴(yán)重精神障礙、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中及后遺癥和支氣管哮喘患者，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診的，免費提供39種限定的基本藥物，推動慢病防控管理，將預(yù)防疾病的陣地前移。

2016年起，三明醫(yī)改進入從“治已病”轉(zhuǎn)向“治未病”的新階段，組建縣級緊密型醫(yī)共體——即總醫(yī)院擔(dān)負(fù)起全縣（市區(qū)）居民健康的總職責(zé)，并將縣域內(nèi)醫(yī)保基金打包給縣總醫(yī)院，實行“超支自負(fù)、結(jié)余留用”的做法，實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務(wù)一體化，共同成為群眾健康的“守門人”。

在此基礎(chǔ)上，三明將市縣兩級醫(yī)院醫(yī)護人員收入與下基層坐診、健康管理等掛鉤，實現(xiàn)“讓群眾不得病、晚得病、少得病，醫(yī)護人員一樣拿高薪”，有效推動醫(yī)療資源下沉和分級診療落到實處。

“2020年全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量為926.78萬人次，占總診療量的57.36%。”張元明介紹，這比2016年診療量增長16.8%，比公立醫(yī)院同期增幅高11個百分點。

“小病在村（社區(qū)），康復(fù)回村（社區(qū)）”的診療機制也日漸形成。

2019年底，三明啟動疾控綜合改革的新探索，設(shè)立“醫(yī)防融合辦公室”，推動實現(xiàn)專業(yè)人員、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、監(jiān)測報告、醫(yī)防資源、考核方式、數(shù)據(jù)信息“六融合”，并充分借助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、居民健康信息平臺、雙向診療服務(wù)等方式，發(fā)揮健康管護組織作用。

三明不再是醫(yī)改“孤島”

因為涉及深層次格局調(diào)整，觸碰太多既得利益，改革初始，三明醫(yī)改面臨著四面八方的阻力和質(zhì)疑，甚至有人說，三明醫(yī)改后很多醫(yī)護人員會因年薪制分配不均而離開。

對此，張元明給出一組數(shù)據(jù)：2012年至2020年，三明全市醫(yī)療衛(wèi)生單位調(diào)走215人，占1.84萬名衛(wèi)生技術(shù)人員的1.17%。但在相應(yīng)時間段，各家醫(yī)院共招聘4906人，是調(diào)走的近23倍。

時間是最好的見證者。9年多來，三明人民健康水平不斷提高、群眾看病負(fù)擔(dān)明顯減輕、病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)比率下降、醫(yī)療資源流動更加均衡、公立醫(yī)院人均收入大幅提高，初步取得患者、醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保基金等多方共贏的成效。

在全面調(diào)研三明醫(yī)改做法和成效情況下，三明醫(yī)改探索受到廣泛肯定，2017年3月，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會議指出：“三明醫(yī)改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣。”

2013年至2019年，全國各地共有1300多批次、近2萬人次來三明學(xué)習(xí)交流醫(yī)改經(jīng)驗。三明醫(yī)改不僅沒有成為改革“孤島”，反而正形成星火之勢，燎原全國。

“三明以公立醫(yī)院綜合改革為切入點，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥‘三醫(yī)聯(lián)動’改革，為全國深化醫(yī)改樹立了樣板。”國家衛(wèi)健委副主任李斌說。

“三明醫(yī)改打出了一套適合三明實際情況的醫(yī)改組合拳，為各地因地制宜推廣積累了非常好的經(jīng)驗。”國家衛(wèi)健委體改司司長許樹強介紹說，下一步，將召開全國學(xué)習(xí)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗工作會議；研究制定深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗的實施意見，明確時間表、路線圖、責(zé)任人；用好三明市全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗推廣基地，陸續(xù)舉辦培訓(xùn)班；制定推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗考核指標(biāo)體系等措施，不斷推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗。

站在新的改革“十字路口”，三明將繼續(xù)深化推進“治未病”3.0版本，不斷優(yōu)化制度框架，向著以人民健康為中心的方向，為破解醫(yī)改“世界性難題”提供更多有益借鑒。（彭韻佳、陳弘毅）