地處福建腹部的山區(qū)城市三明市，以敢為人先的勇氣，打破利益藩籬，以公立醫(yī)院綜合改革為切入點(diǎn)，堅(jiān)持市、縣、鄉(xiāng)、村“四級(jí)聯(lián)推”和醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，探索形成了“兩票制”“三保合一”等一系列創(chuàng)新做法，經(jīng)歷三個(gè)階段，成效明顯，成為全國(guó)醫(yī)改的樣板。
強(qiáng)化政府責(zé)任
三明市委、市政府高度重視醫(yī)改工作，建立起高效的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制和部門(mén)協(xié)同、權(quán)責(zé)清晰、運(yùn)轉(zhuǎn)順暢的行政管理機(jī)制。三明把“三醫(yī)”的主要職能部門(mén)歸口到一位市領(lǐng)導(dǎo)管理，構(gòu)建集中統(tǒng)一的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制，建立協(xié)作高效的議事決策機(jī)制，大多數(shù)醫(yī)改政策由醫(yī)改團(tuán)隊(duì)研究作出，先后出臺(tái)了300余份政策性文件，推動(dòng)了人事薪酬、基金管理、藥品采購(gòu)等方面的綜合改革。
在推進(jìn)改革的進(jìn)程中，三明市全面落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的投入責(zé)任，將基本建設(shè)等大額支出納入政府預(yù)算管理。當(dāng)政府投入增加后，為增效益、堵浪費(fèi)，三明市又加大醫(yī)改在政府績(jī)效考核中的權(quán)重，把醫(yī)改列入干部考核的重點(diǎn)內(nèi)容。對(duì)醫(yī)改一線(xiàn)干部以正向激勵(lì)為主，同時(shí)強(qiáng)化反向約束，樹(shù)立允許改革有失誤、但不允許不改革的鮮明導(dǎo)向，真正做到容錯(cuò)與激勵(lì)并重。
選準(zhǔn)改革突破口
回顧三明醫(yī)改，其實(shí)是始于一場(chǎng)危機(jī)。
2012年，在本地醫(yī)保基金面臨“穿底”的情況下，三明市啟動(dòng)醫(yī)改，以整治流通領(lǐng)域虛高的藥品和耗材價(jià)格作為突破口。三明市首先點(diǎn)燃了治亂象、堵浪費(fèi)的“第一把火”，全市范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥實(shí)行限價(jià)采購(gòu)，執(zhí)行“兩票制”，在藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)中，藥品從藥廠賣(mài)到一級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)到醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票，減少中間流通環(huán)節(jié)；實(shí)行“一品兩規(guī)”，對(duì)各醫(yī)院使用的輔助性、營(yíng)養(yǎng)性藥品使用情況實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)各級(jí)醫(yī)院次均門(mén)診、住院費(fèi)用進(jìn)行控制，對(duì)普通門(mén)診一次處方用量進(jìn)行限制；對(duì)各級(jí)醫(yī)院大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率實(shí)行下限控制，對(duì)醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比重明確上限要求。
打出一系列組合拳后，三明的藥品價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用明顯下降。2013年，三明市22家醫(yī)院藥費(fèi)僅為5.6億元，比2011年減少2.2億元。
在“治亂”的同時(shí)，三明系統(tǒng)推進(jìn)改革，醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，一體推進(jìn)，明確對(duì)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備采購(gòu)、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)的投入由政府負(fù)責(zé)，醫(yī)院實(shí)行藥品耗材零加成銷(xiāo)售。建立藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)“三明聯(lián)盟”，并在全國(guó)率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類(lèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心，承擔(dān)藥品限價(jià)采購(gòu)與結(jié)算，增強(qiáng)議價(jià)能力，切斷了醫(yī)院與藥品耗材供應(yīng)商之間的聯(lián)系。三明市副市長(zhǎng)張?jiān)髡J(rèn)為，這是三明醫(yī)改的重要經(jīng)驗(yàn)之一。
同時(shí)，三明在全國(guó)率先組建醫(yī)療保障管理局，綜合履行醫(yī)保和生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、藥品耗材采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等職能。此外，還加大了扶持中醫(yī)事業(yè)發(fā)展的力度。各種改革創(chuàng)新措施，旨在對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度進(jìn)行整合優(yōu)化，解決“三醫(yī)”改革脫節(jié)等問(wèn)題。
三明市醫(yī)保局局長(zhǎng)徐志鑾算了一筆賬：2012年到2020年，全市醫(yī)療總費(fèi)用相對(duì)節(jié)約110.68億元，藥品耗材費(fèi)用相對(duì)節(jié)約124.03億元。
讓醫(yī)生回歸本職
為調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，三明市在全市實(shí)行黨委書(shū)記、院長(zhǎng)和醫(yī)師年薪制與全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制等一系列改革新舉措，合理設(shè)置院長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)士和后勤人員的收入比例，大幅增加醫(yī)務(wù)人員收入。年薪薪酬由政府確定，資金由財(cái)政負(fù)擔(dān)。實(shí)行年薪制，是為了真正讓醫(yī)生回歸“治病救人”的本職工作，不必再為創(chuàng)收而煩惱。
實(shí)施全員目標(biāo)年薪制的具體考核內(nèi)容包括：一是建立黨委書(shū)記、院長(zhǎng)考核評(píng)價(jià)體系。建立一套以公益性為導(dǎo)向，包括六大類(lèi)40項(xiàng)指標(biāo)的黨委書(shū)記、院長(zhǎng)考評(píng)體系，考核結(jié)果與黨委書(shū)記、院長(zhǎng)和總會(huì)計(jì)師年薪、醫(yī)院工資總額核定掛鉤；二是改革醫(yī)院工資總額核定辦法，將醫(yī)院醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)分為藥品耗材收入、檢查化驗(yàn)收入、診察護(hù)理床位手術(shù)治療收入，醫(yī)院工資總額計(jì)算以不含檢查化驗(yàn)、床位收入的醫(yī)務(wù)性收入為基數(shù)；三是對(duì)在職臨床類(lèi)、技師類(lèi)和臨床藥師類(lèi)醫(yī)務(wù)人員，按照級(jí)別和崗位，實(shí)行不同等級(jí)年薪，并實(shí)行同工同酬。醫(yī)務(wù)人員年薪以工分制計(jì)算，即年薪計(jì)算由基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎(jiǎng)懲工分三個(gè)部分組成。
邁向醫(yī)改新階段
近年來(lái)，三明市積極響應(yīng)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)的號(hào)召，施行了“以人民健康為中心”的第三階段改革，即從“治已病”轉(zhuǎn)向“治未病”的3.0版新階段，在全市12個(gè)縣市區(qū)組建總醫(yī)院，整合縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療資源，構(gòu)建緊密型醫(yī)療共同體，推動(dòng)醫(yī)療資源下沉，將分級(jí)診療落到實(shí)處。三明還通過(guò)先進(jìn)的信息化技術(shù)，對(duì)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源進(jìn)行整合，把農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”筑牢，讓百姓在家門(mén)口就能享受醫(yī)療專(zhuān)家的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
記者調(diào)查了解到，3.0版改變了醫(yī)保支付方式和醫(yī)院、醫(yī)生薪酬計(jì)算體系，實(shí)行醫(yī)保基金包干到縣一級(jí)總醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)籌，每年醫(yī)保基金結(jié)余大部分用作醫(yī)院、醫(yī)生績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，并將市縣兩級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的收入與下基層坐診、健康管理、疾病防控、宣講等掛鉤。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診人數(shù)和醫(yī)療服務(wù)收入同比分別增長(zhǎng)20.49%和16.17%。
3.0版改革還確定了全民健康負(fù)責(zé)制。三明市專(zhuān)門(mén)成立了工作領(lǐng)導(dǎo)小組，針對(duì)33個(gè)部門(mén)、15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)細(xì)化任務(wù)目標(biāo)，扎實(shí)推進(jìn)健康教育、集聚人才、技術(shù)資源等方面優(yōu)勢(shì)，搭建起連接、覆蓋、維護(hù)百姓健康的保障網(wǎng)。（記者 陳煜）
