多地職工醫(yī)保開通個人賬戶家庭共濟

家庭成員醫(yī)療保障水平大幅度提高

得知12月1日起北京市職工醫(yī)保開通個人賬戶家庭共濟之后，家住北京市豐臺區(qū)的閆偉(化名)將自己12歲的兒子添加為共濟對象。

我國職工醫(yī)保實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。個人賬戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫(yī)療保險支出。

《法治日報》記者梳理公開信息發(fā)現(xiàn)，2022年以來，北京市、天津市、上海市、吉林省琿春市等多個地方啟動實施職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟，這意味著，職工醫(yī)保個人賬戶的資金，從僅限職工本人使用拓展到可以給家庭成員(包括配偶、父母、子女)使用。

接受采訪的專家認為，職工醫(yī)保個人賬戶資金可以用于家庭成員的相關(guān)醫(yī)療(保險)支出，其積極意義顯著，增加了家庭成員的互助共濟功能，提升了家庭成員的醫(yī)療保障水平。建議未來及時對職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟制度的實施情況進行評估，在總結(jié)實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上健全完善個人賬戶使用管理辦法。

個人賬戶專款專用

開通互助共濟功能

閆偉今年40歲出頭，在北京一家國企工作，至今已經(jīng)參加職工醫(yī)保15年，目前每月醫(yī)保個人賬戶資金350多元。他的妻子在北京市一家中介機構(gòu)工作，同樣參加了職工醫(yī)保，每月醫(yī)保個人賬戶160多元。他們的孩子出生于2010年，當(dāng)年參加了北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，俗稱“一老一小”保險，沒有醫(yī)保個人賬戶。

根據(jù)此前的北京市職工醫(yī)療保險政策，醫(yī)保個人賬戶對應(yīng)在北京銀行開具的醫(yī)保專用存折，里面的本金和利息歸個人支配。閆偉一般半年去銀行取一次現(xiàn)金，用于兒子平時看病和買藥。

根據(jù)北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，參保人2022年就醫(yī)報銷情況是：去三級醫(yī)院看門診，起付標準是550元，超過起付標準并且在封頂線以下的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金報銷50%；去三級醫(yī)院住院，起付標準是1300元，兒童的起付標準減半為650元，起付標準以上封頂線以下的醫(yī)療費用報銷75%。

今年3月，北京市印發(fā)《健全北京市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》；8月，《北京市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》印發(fā)。據(jù)此，自9月1日起，個人賬戶資金實行記賬管理，專款專用，參保人員不可支取。

得知“北京職工醫(yī)保個人賬戶不再自由支取”的消息后，閆偉趕在9月1日前去銀行排隊支取了醫(yī)保專用存折中的現(xiàn)金。在他的認知里，9月1日之后，他再帶兒子去醫(yī)院看病時，不能再像以前那樣取醫(yī)保專用存折里的現(xiàn)金直接使用，個人賬戶僅具有記賬功能。

就在閆偉對此政策轉(zhuǎn)變頗為困惑之時，北京市醫(yī)療保障局發(fā)布消息，自12月1日起，職工醫(yī)保開通個人賬戶家庭共濟。

據(jù)此，職工醫(yī)保個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。

此外，個人賬戶還探索用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和長期護理保險的個人繳費。

對閆偉來說，職工醫(yī)保開通個人賬戶家庭共濟之后，相當(dāng)于以制度的方式把自己以前的做法固定下來，杜絕了隨意支配個人賬戶資金的可能性。

閆偉研究政策之后發(fā)現(xiàn)，實現(xiàn)家庭共濟需職工本人完成備案。12月22日，他登錄北京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)，按照操作步驟完成醫(yī)保個人賬戶家庭成員共濟備案，將兒子添加為共濟對象。

醫(yī)保資金大量沉淀

家庭共濟勢在必行

今年8月，上海市啟動職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟。但與北京不同的是，上海市一直不允許支取職工醫(yī)保個人賬戶資金，只能用于就醫(yī)。

孫玉(化名)今年44歲，在上海市一家科技公司工作，參加了上海市職工醫(yī)保，每月醫(yī)保個人賬戶記賬500多元。他有一個8歲的女兒，參加了上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

據(jù)孫玉介紹，在今年8月之前，他如果帶女兒去醫(yī)院看病，除了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷的部分之外，自己負擔(dān)的部分只能另行支付，并不能使用他的醫(yī)保個人賬戶資金。

上海啟動職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟之后，孫玉在共濟賬戶里綁定了女兒的信息。這意味著，他醫(yī)保個人賬戶里的結(jié)余，可以用于支付女兒的看病費用。

記者梳理公開信息發(fā)現(xiàn)，2022年以來，已經(jīng)有天津市、吉林省琿春市等地啟動職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟。此外，四川省、江西省贛州市等地自2023年1月1日起，拓寬個人賬戶資金使用范圍，允許家庭成員共濟。

中國人民大學(xué)中國社會保障研究中心教授仇雨臨認為，按政策規(guī)定，職工醫(yī)保個人賬戶資金可以用于家庭成員的相關(guān)醫(yī)療(保險)支出，其積極意義在于增加了家庭成員的互助共濟功能，擴大了資金使用范圍，提高了資金的使用效率。

在中國勞動關(guān)系學(xué)院法學(xué)院講師向春華看來，家庭成員之間實行職工醫(yī)保個人賬戶共濟，大幅度提高了家庭成員的醫(yī)療保障水平，降低了家庭成員就醫(yī)時的醫(yī)療負擔(dān)。

向春華還提到，各地啟動職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟，實際上也是在貫徹落實中央要求。

2021年4月，按照中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革任務(wù)部署，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，提出健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。

根據(jù)《指導(dǎo)意見》，個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。還可以探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

據(jù)仇雨臨介紹，1998年，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，確定了“統(tǒng)賬結(jié)合”型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的制度模式，產(chǎn)生了個人賬戶。24年過去了，當(dāng)前個人賬戶已經(jīng)基本實現(xiàn)“保證改革平穩(wěn)進行”和“激勵個人繳費積極性”兩個目標。然而，個人賬戶當(dāng)下不僅無助于控制醫(yī)療費用，反而會限制醫(yī)保功能的發(fā)揮，甚至助推醫(yī)療資源的浪費。根據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2021年，職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存11753.98億元，占統(tǒng)籌基金累計結(jié)存的66.46%。

“缺乏互助共濟性的個人賬戶資金大量沉淀，弱化統(tǒng)籌基金發(fā)揮大數(shù)法則進行戰(zhàn)略購買的功能。因此改革職工醫(yī)保個人賬戶，增加家庭共濟保障勢在必行。”仇雨臨介紹，這正是實施醫(yī)保個人賬戶家庭共濟的背景。

《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2021年底，我國職工醫(yī)保參保人數(shù)35431萬人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)100866萬人。

在向春華看來，數(shù)據(jù)顯示，我國參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人是大多數(shù)，一般來說，在一個家庭內(nèi)部，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的家庭成員也占多數(shù)，他們發(fā)生較大額醫(yī)療的風(fēng)險也比較高，報銷比例又比職工醫(yī)保低，醫(yī)療負擔(dān)比較重，亟須通過個人賬戶家庭共濟降低他們的醫(yī)療負擔(dān)。

動態(tài)評估實施情況

逐步擴大共濟范圍

向春華分析說，國家推出職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟制度，是基于當(dāng)前個人賬戶結(jié)余資金過多的事實，下一步需要及時對職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟制度的實施情況進行評估，然后再決定將來的個人賬戶使用管理制度如何定型。

在他看來，職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟制度實施一定時間后，如果個人賬戶的結(jié)余規(guī)模很快縮小，同時又不會穿底，現(xiàn)行制度可以繼續(xù)實施；如果個人賬戶仍有相當(dāng)規(guī)模的結(jié)余，現(xiàn)行制度不排除繼續(xù)擴大共濟對象范圍和資金使用范圍，在總結(jié)實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上健全完善個人賬戶使用管理辦法。

向春華認為，根據(jù)目前的職工醫(yī)保管理制度，個人賬戶家庭共濟具有可持續(xù)性，現(xiàn)行個人賬戶家庭共濟對象范圍將來應(yīng)該逐步擴大至范圍更廣的家庭成員，比如直系姻親和兄弟姐妹。同時，將來根據(jù)個人賬戶家庭共濟實施情況，如果還有相當(dāng)規(guī)模的結(jié)余資金，可以考慮繼續(xù)擴大資金使用范圍，用于參保人購買普惠保等具有社會保障功能的商業(yè)保險，甚至購買純粹的商業(yè)健康醫(yī)療保險，助力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

2021年6月，國家醫(yī)療保障局公布醫(yī)療保障法(征求意見稿)，分8章70條對醫(yī)保的籌資和待遇、基金管理、醫(yī)藥服務(wù)、公共管理服務(wù)、監(jiān)督管理以及法律責(zé)任等多項內(nèi)容進行了規(guī)定。

2022年5月，《全國人大常委會2022年度立法工作計劃》公布，其中在預(yù)備審議項目中，包括制定醫(yī)療保障法，“由有關(guān)方面抓緊開展調(diào)研和起草工作”。

那么，未來職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟是否需要上升到立法層面？

向春華認為，我國醫(yī)療保險制度運行多年以來，主要的依據(jù)是規(guī)范性文件；2011年，社會保險法頒布實施，雖然解決了我國社會保障領(lǐng)域缺乏基本法律的問題，但對基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定比較薄弱，也比較原則。

“我國正在起草醫(yī)療保障法，期待盡快出臺落地。”向春華說，不過，對于職工醫(yī)保個人賬戶這樣政策性比較強的制度改革，在我國社會保障制度還沒有完全定型的情況下，不太適合出臺法律法規(guī)予以規(guī)范，而應(yīng)該主要依靠政策推動改革，根據(jù)制度推行過程中的個人賬戶資金結(jié)余情況隨時調(diào)整。(記者 陳磊)