故事一
有一個(gè)養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)，很大，老板雇了一個(gè)養(yǎng)護(hù)團(tuán)隊(duì)，專(zhuān)門(mén)防止魚(yú)苗死亡。老板一開(kāi)始這么發(fā)薪，團(tuán)隊(duì)來(lái)的次數(shù)越多、發(fā)現(xiàn)病魚(yú)的數(shù)量越多，給的錢(qián)越多。結(jié)果，老板的支出逐月增加，病魚(yú)死魚(yú)不斷增多。問(wèn)什么原因，答復(fù)要么是魚(yú)池消毒不夠、周邊環(huán)境問(wèn)題，要么就是養(yǎng)魚(yú)工人的喂料水平有問(wèn)題、飼料有問(wèn)題，所以魚(yú)的得病率上升。
后來(lái)老板改了一下出錢(qián)方式——總承包，按照上一年的總支出，比如10萬(wàn)元，再增加5萬(wàn)元，花多花少就這么多，最后保證多少魚(yú)苗成熟就行。結(jié)果，魚(yú)死得少了，團(tuán)隊(duì)來(lái)得次數(shù)也少了。
故事二
有一個(gè)養(yǎng)豬場(chǎng)，請(qǐng)了一位獸醫(yī)做防疫。從小豬出生到出欄，獸醫(yī)每隔幾天就來(lái)一趟，這次要打個(gè)疫苗，下次要解決豬耳朵發(fā)紅的問(wèn)題。小豬30斤還沒(méi)長(zhǎng)到，就已經(jīng)打了兩三次疫苗了，而且是每頭都打。
豬場(chǎng)負(fù)責(zé)人發(fā)現(xiàn)這么下去可不行，防疫成本噌噌漲，于是就改革。防疫支出與總出欄數(shù)掛鉤，比如最終有三萬(wàn)頭出欄，整體承包給獸醫(yī)。一共這么多承包費(fèi)，不管用什么方法，只要能達(dá)到這個(gè)出欄數(shù)就行。結(jié)果，一頭豬平均的防疫成本降了一半還不止。
故事三
有一家KTV，請(qǐng)了一個(gè)調(diào)音師，負(fù)責(zé)調(diào)適包房設(shè)備。一開(kāi)始，管理方按照調(diào)音師來(lái)的次數(shù)、調(diào)的設(shè)備數(shù)給錢(qián)。管理得很細(xì)，甚至調(diào)音師一個(gè)晚上去了幾個(gè)房間都算績(jī)效。KTV希望的是設(shè)備都別出問(wèn)題，或者少出問(wèn)題。結(jié)果適得其反，出問(wèn)題的設(shè)備越來(lái)越多，甚至調(diào)音師今天調(diào)了這個(gè)設(shè)備，明天就壞了。
KTV調(diào)整管理思路，要求調(diào)音師不管來(lái)幾次，不管調(diào)多少設(shè)備，反正一年就支付一定數(shù)額的費(fèi)用，要求就是大部分設(shè)備保持正常運(yùn)轉(zhuǎn)。結(jié)果調(diào)音師來(lái)得次數(shù)大大減少了，設(shè)備運(yùn)行得更加順暢了。KTV的保養(yǎng)支出也下來(lái)了。
當(dāng)記者問(wèn)到三明醫(yī)改的理念，詹積富講了上面三個(gè)故事。
故事所揭示的道理，放在三明醫(yī)改上，就是：把醫(yī)保基金按人頭、年度打包支付給健康管護(hù)組織，讓醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為價(jià)值取向，與老百姓的利益訴求同向而行所得到的利益，大于原來(lái)不完全吻合甚至相背所得到的利益，才能讓醫(yī)務(wù)人員“左手做預(yù)防、右手下處方”，從而提升醫(yī)保基金的使用效益，真正做到以人民健康為中心。
“醫(yī)改改什么？要解決的核心問(wèn)題是什么？就是讓醫(yī)療回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)，讓醫(yī)生回歸救死扶傷的本質(zhì)。把醫(yī)藥從普通商品和消費(fèi)領(lǐng)域拉回來(lái)，把醫(yī)院從工廠、企業(yè)的定位拉回來(lái)。”詹積富說(shuō)，“醫(yī)院不是經(jīng)濟(jì)部門(mén)，不宜采用追求經(jīng)濟(jì)利益最大化的市場(chǎng)規(guī)則；醫(yī)生也不是領(lǐng)計(jì)件工資的經(jīng)濟(jì)部門(mén)的工作人員，決不能是。”
詹積富61歲，一張國(guó)字臉，聲音略有沙啞，帶著閩中口音，談到興起，總是猛地?cái)]一下頭發(fā)，甚至激動(dòng)地站起身來(lái)。他是福建三明本地人，退休前曾任三明市人大常委會(huì)主任、福建省醫(yī)保局局長(zhǎng)，被外界譽(yù)為“三明醫(yī)改的操盤(pán)手”。
今年是三明醫(yī)改十周年，本報(bào)記者就相關(guān)話題專(zhuān)訪了詹積富，揭示出三明醫(yī)改的昨天、今天和明天。
三明醫(yī)改1.0
治混亂 堵浪費(fèi)
2012年2月，三明醫(yī)改正式啟動(dòng)。
不改不行了。
三明人口少、經(jīng)濟(jì)體量小、退休人員比重較高，“未富先老”現(xiàn)象明顯，改革前，醫(yī)療費(fèi)用每年呈現(xiàn)兩位數(shù)增長(zhǎng)。2011年，全市醫(yī)療總費(fèi)用16.9億元，其中藥品耗材費(fèi)用10.2億元。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支2億余元，欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)1748萬(wàn)余元。另一方面，群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題十分突出。
詹積富在福建省藥監(jiān)部門(mén)工作10多年，深知要醫(yī)改先藥改。于是，三明第一個(gè)動(dòng)作，是將129種輔助性、營(yíng)養(yǎng)性且歷史上疑似產(chǎn)生過(guò)高額回扣的藥品品規(guī)，列為第一批重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控對(duì)象。
這種藥品被稱(chēng)為“萬(wàn)能神藥”，比如有燈盞花素、喜炎平、血栓通、小牛血清、注射復(fù)方維生素、參麥（生脈）等。“這些藥療效不確切，價(jià)格很確切，且嚴(yán)重虛高，主要是用高回扣引導(dǎo)醫(yī)生來(lái)開(kāi)，往往占醫(yī)院銷(xiāo)售額一半以上，不僅給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還帶來(lái)身體上的傷害。”詹積富說(shuō)。
措施實(shí)施滿月后，原本一直猛漲的醫(yī)藥費(fèi)用立馬回落。當(dāng)年5月，詹積富看到統(tǒng)計(jì)報(bào)表時(shí)“嚇了一跳”：全市22家公立醫(yī)院藥品費(fèi)用環(huán)比下降1673.03萬(wàn)元。僅此一項(xiàng)，一年就節(jié)約下近2億元，補(bǔ)上了醫(yī)保基金虧損的“窟窿”。
2012年底，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次結(jié)余2200多萬(wàn)元。2012年以來(lái)，三明9年減少藥品耗材支出124.1億元。
接下來(lái)，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”。從2013年2月1日起，全面取消藥品加成，縣級(jí)以上醫(yī)院藥品零差率銷(xiāo)售，藥品出廠和到病人手上一個(gè)價(jià)；帶量采購(gòu)，在保證藥品質(zhì)量的前提下，實(shí)行最低價(jià)采購(gòu)；嚴(yán)格落實(shí)“一品兩規(guī)”“兩票制”和藥品采購(gòu)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等政策，斬?cái)嗨幤泛歪t(yī)院之間的利益鏈條。
“以前，一方面醫(yī)院的科室要?jiǎng)?chuàng)收，醫(yī)生要?jiǎng)?chuàng)收，一方面藥品耗材價(jià)格虛高、回扣促銷(xiāo)綁架醫(yī)療行為，再一方面醫(yī)保基金僅限用于看病，沒(méi)有用于醫(yī)療和健康管護(hù)，助長(zhǎng)了不正確醫(yī)療行為，造成醫(yī)療費(fèi)用大幅度增長(zhǎng)和浪費(fèi)。”詹積富說(shuō)，這種內(nèi)外部因素都有強(qiáng)大的動(dòng)力把醫(yī)藥總收入做大，導(dǎo)致藥品耗材只用貴的不用對(duì)的，檢查化驗(yàn)項(xiàng)目越多越好。
三明第一階段的醫(yī)改，通過(guò)整治回扣和不正確醫(yī)療行為，讓患者真正受益了。
2017年的一天，時(shí)任將樂(lè)縣醫(yī)院副院長(zhǎng)黃林新在做完一次骨科手術(shù)后，打電話和詹積富分享了一件喜事：過(guò)去用于骨科手術(shù)固定的髓內(nèi)釘，平均費(fèi)用為1.7萬(wàn)元，此時(shí)下降到9500元至9700元；手術(shù)費(fèi)用從1400多元上漲到2000元左右；患者自付部分則從1.2萬(wàn)元下降到6000元。
三明醫(yī)改2.0
建章程 立制度
“看病難、看病貴是末端表現(xiàn)，根本問(wèn)題在哪里？就是把‘按勞取酬’機(jī)械地引入了醫(yī)療體系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，吃虧的是誰(shuí)？老百姓。”詹積富說(shuō)，“這樣一來(lái)，沒(méi)有病人要制造病人，有了病人要開(kāi)發(fā)病人，希望病人越多越好。因?yàn)橹挥羞@樣，醫(yī)生、醫(yī)院的收入才會(huì)高。”
于是，三明醫(yī)改第二階段是讓醫(yī)療回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)——救死扶傷。“醫(yī)生不能拿回扣，有病治病，沒(méi)病不會(huì)說(shuō)你有病，該做什么檢查就做什么檢查，該吃什么藥就吃什么藥，該治療幾天治療幾天，回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)。”詹積富說(shuō)，2020年全市人均醫(yī)療費(fèi)用1678元，為全國(guó)平均水平的一半。
這個(gè)果種因于2013年。那年，三明開(kāi)始推行院長(zhǎng)年薪制，試行醫(yī)師、技師年薪制，提升陽(yáng)光收入水平，將醫(yī)院工資總額與藥品耗材、檢查化驗(yàn)、床位收入等脫鉤。
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的書(shū)記、院長(zhǎng)、總會(huì)計(jì)師的工資由政府進(jìn)行考核并發(fā)放，醫(yī)院職工診查、護(hù)理、手術(shù)、治療、藥事服務(wù)費(fèi)等專(zhuān)業(yè)服務(wù)在收入計(jì)算中的比例得以提升。至2020年，三明二級(jí)以上公立醫(yī)院院長(zhǎng)平均年薪在30萬(wàn)元以上；醫(yī)生平均年薪超過(guò)20萬(wàn)元，是改革前的兩倍還多。
提升醫(yī)務(wù)人員收入，錢(qián)從哪兒來(lái)？“將上一階段藥品耗材擠壓出來(lái)的水分，在醫(yī)院總收入增長(zhǎng)幅度控制在8%左右的情況下，通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的合法收入。”詹積富說(shuō)，用這種“騰籠換鳥(niǎo)”的方式動(dòng)態(tài)理順了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步優(yōu)化了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。
2012年至今，三明先后進(jìn)行了9次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，共調(diào)整8421個(gè)項(xiàng)目，其中調(diào)高6966項(xiàng)、調(diào)低1455項(xiàng)。
“2013年，我們醫(yī)院對(duì)所有醫(yī)生實(shí)行年薪制后，將工資總額50%左右的‘大蛋糕’給了醫(yī)生，用年薪制‘買(mǎi)斷’醫(yī)生的處方權(quán)，杜絕醫(yī)生桌下的‘灰色回扣’，做大桌上的‘陽(yáng)光年薪’。”時(shí)任尤溪縣醫(yī)院院長(zhǎng)楊孝燈說(shuō)。
2015年，三明市進(jìn)一步完善公立醫(yī)院薪酬制度，對(duì)全市縣及縣以上公立醫(yī)院實(shí)行“全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制”，將護(hù)理和行政后勤人員全部納入目標(biāo)年薪管理，突破人事編制與聘用的界限，實(shí)行同工同酬。年薪計(jì)算由基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎(jiǎng)懲工分三個(gè)部分組成，徹底打破了人員工資與科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式。
2015年，世界衛(wèi)生組織專(zhuān)家團(tuán)來(lái)三明市調(diào)研。在匯報(bào)會(huì)上，時(shí)任尤溪縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師毛祖冠說(shuō)：“未實(shí)行醫(yī)生年薪制之前，我一個(gè)月獎(jiǎng)金、績(jī)效加起來(lái)，可以拿6000多元，一年就是7萬(wàn)多元。實(shí)行醫(yī)生年薪制后的2014年，我的績(jī)效考核為80分，拿到20多萬(wàn)元年薪。”
同時(shí)，“醫(yī)院對(duì)醫(yī)生醫(yī)療檢查、用藥、治療‘三合理’等制定了績(jī)效考核指標(biāo)。醫(yī)生開(kāi)大處方的事情，基本上被遏制了。”毛祖冠說(shuō)。
據(jù)最新數(shù)據(jù)，三明市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全員職工平均收入，從2011年的4.22萬(wàn)元，提高到2020年13.37萬(wàn)元，提升了3倍多。
三明醫(yī)改3.0
治未病 保健康
三明醫(yī)改的第三階段是以健康為中心，構(gòu)建健康保障體系，以老百姓不得病、晚得病、少得病為依歸。
老百姓越健康，醫(yī)生收入越多，怎么實(shí)現(xiàn)？“醫(yī)保基金按人頭年度打包之后，交給總醫(yī)院，你要盡可能保證居民健康才能結(jié)余更多的錢(qián)。”詹積富說(shuō)。
2017年，三明拓展改革路徑，組建醫(yī)共體，將縣域內(nèi)醫(yī)保基金打包給縣總醫(yī)院，實(shí)行“超支自負(fù)、結(jié)余留用”，讓總醫(yī)院擔(dān)負(fù)起為居民健康負(fù)總責(zé)的職責(zé)。
在此基礎(chǔ)上，將市縣兩級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的收入和下基層坐診、健康管理、疾病防控、宣講等掛鉤，實(shí)現(xiàn)“讓群眾不得病、晚得病、少得病，醫(yī)生護(hù)士一樣拿高薪”，有效推動(dòng)醫(yī)療資源下沉和分級(jí)診療落到實(shí)處。
2018年的一天，詹積富在將樂(lè)縣總醫(yī)院看到，院方在使用居民健康管理系統(tǒng)和健康“大數(shù)據(jù)醫(yī)生”。在康復(fù)管理部會(huì)診中心，醫(yī)生張偉通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療平臺(tái)，對(duì)白蓮分院93歲的患者張招妹進(jìn)行會(huì)診。通過(guò)遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程影像診斷，張偉很快開(kāi)具了診斷書(shū)。
同一天，將樂(lè)縣總醫(yī)院漠源分院的醫(yī)生李莉瓊，帶著健康檢查一體機(jī)來(lái)到漠源村，給75歲的患者廖壽英看病。不一會(huì)兒，在機(jī)器上，廖壽英的體溫、血糖、血壓、血氧、尿常規(guī)、心電圖等數(shù)值便彈出，第一時(shí)間上傳到縣總醫(yī)院的健康管理中心，實(shí)現(xiàn)居民健康檔案的實(shí)時(shí)更新。
“三明市263萬(wàn)人，每個(gè)人都知道我的健康是哪個(gè)單位管。每個(gè)總醫(yī)院也知道自己管多少人。”詹積富說(shuō)，在這樣的體系下，“管醫(yī)療、管治病是最笨的選擇，要讓居民不生病，讓老百姓健康才是最高級(jí)的做法”。
比如，將樂(lè)縣總醫(yī)院為縣域內(nèi)慢病患者印制了“三處方”，分發(fā)到各分院和村衛(wèi)生所，由基層醫(yī)生、健康管護(hù)團(tuán)隊(duì)結(jié)合患者實(shí)際開(kāi)具給患者。黃潭鎮(zhèn)將溪村村醫(yī)廖步其說(shuō)：“我們現(xiàn)在不僅負(fù)責(zé)做好患者日常血壓、血糖的監(jiān)測(cè)，更要關(guān)注患者每天喝多少水，吃的是什么，有沒(méi)有運(yùn)動(dòng)。這些管好了，慢病病程自然會(huì)延緩，大家的健康壽命就更長(zhǎng)了。”
確實(shí)長(zhǎng)了。目前三明市人均預(yù)期壽命80.02歲，高于全國(guó)、全省人均預(yù)期壽命。
“縣鄉(xiāng)村一體化的總醫(yī)院就像汽車(chē)的底盤(pán)車(chē)架，正向健康激勵(lì)的崗位年薪制加上醫(yī)保基金按人頭年度打包，就像方向盤(pán)和發(fā)動(dòng)機(jī)，三者缺一不可，構(gòu)成了促成多方（政府、醫(yī)院、醫(yī)生醫(yī)保、醫(yī)藥、個(gè)人）行為變革、實(shí)現(xiàn)以健康為中心的一部完整車(chē)子。”詹積富這樣總結(jié)道。
