醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)、內(nèi)分泌代謝科主任沈潔教授
經(jīng)過(guò)一個(gè)春節(jié)長(zhǎng)假，不少糖尿病患者飲食難節(jié)制，睡眠和鍛煉也斷了，有的糖友還不時(shí)忘記服藥，門診一下多了不少血糖控制不理想的患者。隨著假期結(jié)束，飲食作息走回正軌，不如也來(lái)跟專家梳理一下科學(xué)合理用藥的情況。種類繁多的降糖藥怎么選？怎么吃？這其中有不少門道。日前，南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)、內(nèi)分泌代謝科主任沈潔教授做客廣州日?qǐng)?bào)健康有約名醫(yī)大講堂微課，為糖友們支招。
文/全媒體記者周潔瑩
通訊員游華玲
聯(lián)合口服降糖藥 講究四原則
糖尿病是一種需要長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥、積極監(jiān)測(cè)來(lái)控制病情的疾病。經(jīng)典口服降糖藥根據(jù)不同作用機(jī)制可分為兩大類，一類是刺激胰島素分泌，另一類是增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性。隨著醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，降糖藥層出不窮，五花八門，到底該如何選擇搭配效果才最好？
沈潔說(shuō)，糖尿病是一種終身性疾病，但它可防可控，平常積極有效的控制血糖可以有效地控制并發(fā)癥，這主要是通過(guò)口服藥來(lái)實(shí)現(xiàn)。
傳統(tǒng)的口服降糖藥一般有5大類：
一是刺激胰島素分泌的磺脲類和格列奈藥物。
二是一線用藥的雙胍類，以廣為人知的二甲雙胍為代表。
三是α-糖苷酶抑制劑類，可以延緩腸道對(duì)糖的吸收速度，降低餐后血糖。
四是噻唑烷二酮類，是一種胰島素增敏劑，可以提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性。
五是DPP-4酶抑制劑，通過(guò)提高腸促胰島素的水平來(lái)刺激胰島素分泌，此藥和二甲雙胍的合用非常常見(jiàn)。
第六類是近幾年在降糖藥家庭出現(xiàn)的另一類新藥——SGLT-2抑制劑，它的成員可以抑制腎臟對(duì)葡萄糖的吸收，使過(guò)量的葡萄糖從尿液中排出，從而達(dá)到降低血糖的作用。這一類藥由于同時(shí)具有降壓、減重和保護(hù)心血管的作用，近年來(lái)也很受熱捧。
沈潔說(shuō)，隨著新的降糖藥越來(lái)越多，不但病友需要加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，醫(yī)生的知識(shí)儲(chǔ)備也需要持續(xù)更新。
但總的來(lái)說(shuō)，聯(lián)合口服降糖藥的基本原則有四條：
1.機(jī)制互補(bǔ)。
同時(shí)服用的兩種藥應(yīng)該在六大類中不是同一類。
2.兼顧“前”“后”。
藥物組成兼顧調(diào)整餐前和餐后的血糖。
3.長(zhǎng)效和短效藥物相結(jié)合。
4.安全達(dá)標(biāo)。
一定注重安全性，減少可引起低血糖和增加體重的藥。
服藥時(shí)間：以用餐時(shí)間為參照物
在口服降糖藥的四條基本原則中，沈潔認(rèn)為，在居家服藥過(guò)程中應(yīng)注意服藥的正確時(shí)間和方法，大部分可以用餐時(shí)間作為參照物。各類降糖藥因?yàn)闄C(jī)制不同，需要注意不同的口服時(shí)間：
1.作為使用歷史長(zhǎng)達(dá)50年以上的最常用降糖藥——磺脲類藥物，常見(jiàn)如達(dá)美康、亞莫利等，它的功能是刺激胰島素分泌，需要半小時(shí)才起效，藥效高峰一般在服藥后2~3小時(shí)出現(xiàn)，建議服用時(shí)間是餐前服用；
2.格列奈類（常用的有諾和龍、唐力等），其降糖作用迅速而短暫，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖，餐前半小時(shí)或進(jìn)餐后即服。
3.α-糖苷酶抑制劑（如拜糖平、卡博平等）主要作用于腸道，要跟第一口飯一起嚼碎服下才能達(dá)到最好效果；如果囫圇吞下，效果會(huì)打折扣。
覺(jué)得藥效不佳 不可盲目換藥
現(xiàn)實(shí)中，不少長(zhǎng)期服藥控制血糖的病友會(huì)關(guān)注各種藥品信息，自己覺(jué)得藥效不佳或者聽(tīng)病友說(shuō)某種藥效果很好，就想換來(lái)試一試。沈潔提醒說(shuō)，糖尿病的個(gè)性化特點(diǎn)非常明顯，每個(gè)人的情況都不一樣，用藥也必須嚴(yán)格按照個(gè)體的特點(diǎn)來(lái)選擇治療方案。
糖尿病的用藥無(wú)非就是刺激胰島素分泌、增加胰島素敏感性兩個(gè)方向，每個(gè)人的胰島功能不同，這就決定了用藥的復(fù)雜性，要聽(tīng)從專家的建議，不能盲目換藥。醫(yī)生給出指導(dǎo)方案后，病人和家屬最好也要對(duì)所用藥物的作用機(jī)制有所了解，服用的頻率、用量、餐前餐后等細(xì)節(jié)，也要向醫(yī)生了解清楚，這樣才能達(dá)到更好的治療效果。俗話說(shuō)“糖尿病的治療需要一個(gè)半醫(yī)生”，除了一個(gè)真正的醫(yī)生，病人和家屬自己也需要成為“半個(gè)醫(yī)生”，了解更多知識(shí)。
這些慢性病用藥
可能和降糖藥“相克”
有的老年糖尿病患者身上有多種基礎(chǔ)疾病，需要掛多個(gè)科室找醫(yī)生看病開(kāi)藥，這些藥之間是否有相互作用？沈潔說(shuō)，目前部分大醫(yī)院有專門的臨床藥師門診，幫助病人進(jìn)行整合，提出建議，解決多重用藥，相互作用的安全性問(wèn)題。
α-糖苷酶抑制劑類+華法林
=增加出血風(fēng)險(xiǎn)
降糖藥α-糖苷酶抑制劑類是作用于腸道的，如果患者同時(shí)在服用抗凝防血栓的華法林，華法林的濃度就會(huì)因?yàn)棣?糖苷酶抑制劑類的存在而增高，排泄量不夠，從而在血液中抑制凝血的時(shí)間加長(zhǎng)，產(chǎn)生出血風(fēng)險(xiǎn)。
氯吡格雷+瑞格列奈（諾和龍）
=增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)
血管植入了支架的病人，需要服用抗血小板聚集的氯吡格雷，這種藥會(huì)導(dǎo)致諾和龍?jiān)谘褐械臐舛壬仙瑥亩龅脱秋L(fēng)險(xiǎn)。這時(shí)就需要調(diào)整降糖藥物劑量或者使用其他不受氯吡格雷影響的降糖藥。
另外，藥物都是通過(guò)酶來(lái)降解的，如果同時(shí)服用的藥物剛好是通過(guò)同一種酶來(lái)降解的，也會(huì)產(chǎn)生安全問(wèn)題，需要綜合考慮。
提醒：
建議實(shí)行分級(jí)診療
一段時(shí)間吃某種藥覺(jué)得無(wú)效，除了換藥，病人的另一個(gè)反應(yīng)是換醫(yī)生。經(jīng)常換醫(yī)生好不好？
沈潔說(shuō)，糖尿病的分級(jí)診療是受到國(guó)家政策支持的，希望作為慢性病可以更多下沉到基層醫(yī)院去，比如平時(shí)拿藥可以在社區(qū)醫(yī)院解決。社區(qū)醫(yī)生可以幫助病人做好基本醫(yī)療和檔案完善，病情有異常變化的時(shí)候及時(shí)轉(zhuǎn)診到三甲醫(yī)院。當(dāng)然，治療方案最好還是由三甲醫(yī)院的專科醫(yī)生來(lái)制定，社區(qū)醫(yī)生則可以幫助長(zhǎng)期跟蹤，做到能級(jí)管理。
建議患者就近找醫(yī)生就診，做好病情跟蹤、并發(fā)癥的篩查等工作。這里要特別強(qiáng)調(diào)糖友的并發(fā)癥的篩查和管理，不少病友只看血糖指標(biāo)的波動(dòng)，卻忽略了并發(fā)癥的篩查，其實(shí)關(guān)注并發(fā)癥的篩查和治療更重要。控制血糖、血脂等指標(biāo)，最終目的都是為了減少并發(fā)癥的發(fā)生。建議病友每年到上級(jí)醫(yī)院做一次并發(fā)癥篩查，根據(jù)個(gè)人情況及時(shí)進(jìn)行干預(yù)、遏制其發(fā)展，然后將資料帶到固定的社區(qū)醫(yī)生那里建檔。
